Trauma Dentoalveolar

Concusión.- Es  una lesión del parodonto dental. Los dientes concusionados estarán sensibles a la percusión debido al ligamento periodontal inflamado y lesionado. Debemos de obtener la cicatrización del ligamento periodontal y  se mantener la vitalidad pulpar. Esto se logra al aliviar el diente de la oclusión. Está indicada  dieta blanda por dos semanas.

Los dientes permanentes maduros con ápices cerrados pueden sufrir necrosis pulpar debido a lesiones asociadas a los vasos sanguíneos en el ápice y es posible que requieran endodoncia.

En la dentición primaria, el tratamiento de seguimiento consiste en la observación clínica a la semana y un examen radiográfico a las seis a ocho semanas y cuando aparecen los síntomas.

Subluxación.- Es una lesión en el parodonto dental con aflojamiento anormal. El diagnóstico y el tratamiento son similares a una lesión por concusión, excepto para controlar la mayor movilidad del diente lesionado. Los objetivos del tratamiento son optimizar la cicatrización del ligamento periodontal y mantener la vitalidad de la pulpa. Esto se logra aliviando el diente de la oclusión. El paciente debe someterse a una dieta blanda por dos semanas. Los dientes permanentes móviles pueden necesitar estabilizarse y aliviarse las interferencias oclusales. Una férula flexible puede colocarse durante no más de dos semanas. Los dientes permanentes maduros con ápices cerrados pueden sufrir necrosis pulpar debido a lesiones asociadas a los vasos sanguíneos en el ápice.

Debemos eliminar  la férula después de no más de dos semanas, la prueba de sensibilidad de la pulpa y el examen radiográfico a la semana, de seis a ocho semanas y un año.

Luxación Lateral.- La luxación lateral se define como el desplazamiento de un diente en una dirección que no sea axialmente. El diente puede desplazarse en dirección labial, lingual o lateral. El daño al ligamento periodontal y la contusión o fractura del hueso alveolar de soporte pueden acompañar a esta lesión. El examen clínico revela un diente que se desplaza en dirección lateral, palatino o lingual. El diente generalmente no está sensible al tacto. La prueba de sensibilidad de la pulpa probablemente dará resultados negativos. En dientes inmaduros, generalmente ocurre revascularización de la pulpa. Los hallazgos radiográficos revelan un aumento en el espacio del ligamento periodontal y desplazamiento del ápex hacia o a través de la placa ósea labial.

Tratamiento

Piezas temporarias: el tratamiento dependerá del grado de desplazamiento, las interferencias oclusales y el tiempo hasta la exfoliación. Los dientes pueden reposicionarse pasivamente si no interfieren con la oclusión. Si hay interferencias, el diente se reposiciona activamente y se feruliza en los dientes adyacentes durante una o dos semanas para permitir la cicatrización. Los dientes primarios que requieren posicionamiento tienen un mayor riesgo de desarrollar necrosis pulpar en comparación con los dientes que se dejan reposicionar espontáneamente. Cuando la lesión es grave, el diente está a punto de exfoliarse o el paciente no coopera, se debe considerar la exodoncia. Existe un riesgo considerable de necrosis pulpar y reabsorción de la raíz.

Piezas permanentes: Se realiza el reposicionamiento activo del diente en su posición anatómicamente correcta. El diente se reposiciona usando la presión de los dedos bajo anestesia local. El diente puede necesitar ser extruido para liberar el bloqueo apical en el hueso cortical. Si el diente se desplaza más de 5 mm, la pulpa se extirpa dentro de las 48 horas y el canal se llena con hidróxido de calcio. El diente está ferulizado a los dientes adyacentes durante dos a cuatro semanas. Se prescriben antibióticos, profilaxis antitetánica y enjuague con gluconato de clorhexidina al 0.2%.

Las luxaciones laterales siempre tienen un componente de fractura dentoalveolar, y el hueso alveolar se reposiciona en su posición correcta para mantener la integridad alveolar. El hueso puede estabilizarse con una férula flexible o material de sutura durante cuatro semanas.

Extrusión.-Es el crecimiento anormal de una pieza dentaria que no tiene antagonista, saliendo la porcion radicular fuera de su alveolo. El ligamento periodontal generalmente está roto. El examen clínico revela un diente que parece alargado y móvil. Los hallazgos radiográficos revelan un aumento del espacio periodontal apicalmente.

Tratamiento

Piezas temporarias: El tratamiento depende del grado de desplazamiento, las interferencias oclusales y el tiempo hasta la exfoliación. Si la lesión no es grave (menos de 3 mm de extrusión), el diente puede reposicionarse o dejar que se alinee espontáneamente. Cuando la lesión es grave, el diente está a punto de exfoliarse o el paciente no coopera, se debe considerar la extracción.

Piezas permanentes: Reposicionamiento activo del diente con presión digital en su posición anatómicamente correcta debe iniciarse lo antes posible. El diente debe reposicionarse usando una presión lenta y constante con los dedos en una dirección apical para desplazar suavemente el coágulo formado entre el piso del alvéolo y el ápice del diente. Si el diente se desplaza más de 5 mm, la pulpa debe extirparse dentro de las 48 horas y el canal se llena con hidróxido de calcio, seguido de una obturación final después de tres meses. El diente debe ser ferulizado a los dientes adyacentes durante dos semanas. Deben prescribirse antibióticos, profilaxis antitetánica y enjuague bucal de gluconato de clorhexidina al 0.2%.

Intrusión.- Es el desplazamiento apical del diente hacia el hueso alveolar. Se acompaña de compresión del ligamento periodontal, interrupción del suministro neurovascular a la pulpa, contusión del cemento y fractura por aplastamiento del alvéolo. En lesiones graves, el diente puede estar bloqueado en el hueso. Los hallazgos clínicos revelan un diente que puede aparecer acortado o incluso ausente. En los dientes temporales, el ápice del diente generalmente se desplaza labialmente hacia o a través de la placa ósea vestibular. En los dientes permanentes, el desplazamiento se produce en el hueso alveolar. No hay movilidad dental o sensibilidad al tacto. Los hallazgos radiográficos revelan que el diente se desplaza apicalmente y que el espacio del ligamento periodontal no es continuo. La determinación de la posición del diente primario en relación con el permanente en desarrollo se puede determinar mediante una radiografía lateral. Alternativamente, si el vértice se desplaza labialmente, la punta apical se puede ver radiográficamente con el diente que parece más corto que contralateral. Si el vértice se desplaza hacia el paladar hacia el diente permanente en desarrollo, la punta apical no se puede ver radiográficamente y el diente parece alargado.

Tratamiento

Piezas temporarias: Permitir que el diente intruido haga erupción espontáneamente a menos que las radiografías indiquen intrusión en el diente en desarrollo. Si ha ocurrido una nueva erupción, se toma otra medición cuatro semanas después. Esto se repite hasta que el diente vuelve a entrar en erupción por completo. Si el diente no presenta evidencia de una nueva erupción después de un período de cuatro semanas, se recomienda la extracción del diente para evitar la anquilosis y la posible lesión del diente permanente en desarrollo.

Piezas permanentes: En dientes inmaduros con formación de ápice incompleta e intrusión de menos de 7 mm, el diente tiene la oportunidad de erupcionar pasivamente. Si no se observa una nueva erupción dentro de las tres semanas o si la intrusión fue mayor de 7 mm, se inicia una nueva erupción quirúrgica o de ortodoncia activa y se inicia el tratamiento endodóntico (apexogénesis o apexificación). En dientes maduros, si la intrusión es de 3 mm o menos, el diente tiene la oportunidad de volver a erupcionar espontáneamente. La intrusión de 3-7 mm requiere una nueva erupción quirúrgica o de ortodoncia activa tan pronto como sea posible, y el tratamiento endodóntico se inicia dentro de las tres a cuatro semanas posteriores al trauma. La intrusión de más de 7 mm se trata con reposicionamiento quirúrgico. El reposicionamiento quirúrgico se logra reposicionando suavemente el diente con los dedos o con unas pinzas aplicadas solo a la corona, evitando la rotación del diente en el zócalo. El diente se entablilla durante dos semanas y la terapia de endodoncia se inicia dentro de las tres a cuatro semanas posteriores al trauma.

Avulsión.- Es el desplazamiento completo de un diente fuera de su receptáculo. El ligamento periodontal se corta y puede producirse una fractura del alvéolo. El examen clínico y los exámenes radiográficos revelan que el diente no está presente en el alveolo. El examen radiográfico es necesario para descartar la intrusión, si no se encuentra el diente avulsionado.

Tratamiento

Piezas temporarias:  los dientes primarios avulsionados no se replantan debido a la posibilidad de daño posterior al diente permanente en desarrollo y al aumento de la frecuencia de necrosis pulpar. Este enfoque de tratamiento desconcertará a algunos padres que instarán al dentista a volver a plantar el diente para no comprometer la apariencia del niño. El dentista debe enfatizar la ventaja de sacrificar los dientes primarios para no comprometer el desarrollo de los dientes permanentes. A los padres se les aconseja alternativas de reemplazo de dientes primarios como las placas o mantenedores de espacio.

Piezas permanentes: cuanto más pronto se replanten los dientes permanentes con avulsión, mayor es la posibilidad de un resultado favorable. Sin embargo, antes de intentar la reimplantación  lo más recomendable es la evaluación médica del paciente. La reimplantación está contraindicada en pacientes inmunocomprometidos o que sufren anomalías cardíacas congénitas graves, trastornos convulsivos no controlados graves, discapacidad mental grave y diabetes no controlada severa.

Evaluar la integridad del diente y las estructuras de soporte. La integridad comprometida del diente (caries extensa) o estructuras de soporte (fractura alveolar, recesión ósea debido a enfermedad periodontal) reducirá el éxito de la reimplantación.

La reimplantación tardía tiene un pronóstico pobre a largo plazo. Se espera que el ligamento periodontal se vuelva necrótico y no se espera la curación. Se espera que el resultado a largo plazo sea la anquilosis y la reabsorción de la raíz. El objetivo en esta situación es mantener el contorno de la cresta alveolar. Si se produce una anquilosis y la infrotación de la corona del diente es más de 1 mm, se recomienda decoronación para preservar el contorno de la cresta alveolar.

Infracción.- Es una fractura  incompleta del esmalte sin pérdida de la estructura del diente. El examen clínico revela una apariencia anatómica y radiográfica macroscópica normal; sin embargo, tras un examen más detallado, las líneas de manía son evidentes en el esmalte, especialmente con la transiluminación. Se realiza una radiografía periapical del área afectada para descartar fracturas de raíz y lesiones en la estructura del diente de soporte. La prueba de sensibilidad de la pulpa se recomienda en los dientes adultos para monitorear los cambios en la pulpa, sin embargo, los resultados en los dientes primarios pueden ser poco confiables. Los resultados de la prueba pueden ser negativos, indicando inicialmente daño transitorio de la pulpa.

Tratamiento.- El objetivo es mantener la integridad estructural de la vitalidad del diente y la pulpa. El tratamiento abarca desde la observación hasta la aplicación del agente de unión y / sellador a la estructura del esmalte fracturado. El pronóstico para la pieza dentaria lesionada es favorable.

Fractura de la raíz de la corona sin compromiso pulpar

Una fractura coronaria sin complicaciones involucra solo el esmalte o la estructura del esmalte, dentina por separado o juntas ambas estructuras sin la participación de la pulpa. Los labios, la lengua y la encía heridos se deben examinar en busca de fragmentos de dientes incrustados y restos. Se recomienda realizar pruebas de sensibilidad a la pulpa para controlar los cambios en la salud de la pulpa en los dientes de adultos, pero no es confiable en los dientes de leche. Las pruebas iniciales pueden ser negativas, lo que indica inicialmente daño transitorio de la pulpa.

Tratamiento.-  Como primer paso es mantener la vitalidad pulpar y restablecer la estética y la función normales. Para fracturas pequeñas, los márgenes ásperos y los bordes pueden suavizarse. Para fracturas más grandes, la estructura del diente perdido se puede restaurar con hidróxido de calcio (si la fractura está cerca de la pulpa), cemento de ionómero de vidrio y material compuesto. El pronóstico de las fracturas coronarias sin complicaciones depende principalmente de las lesiones asociadas al ligamento periodontal y, en segundo lugar, de la extensión de la dentina expuesta. El examen clínico y radiográfico de seguimiento debe programarse de tres a cuatro semanas en niños, de seis a ocho semanas en adultos y un año para todas las edades.

Fractura coronaria complicada con compromiso pulpar.- Es una fractura de esmalte / dentina con exposición a la pulpa. El examen clínico y radiográfico revela una pérdida de la estructura dental con afectación pulpar. Al igual que con la fractura dental no complicada, los labios lesionados, la lengua y la encía deben examinarse en busca de fragmentos de dientes y restos. El examen radiográfico consiste en radiografías periapicales y oclusales de los dientes lesionados y de los tejidos blandos lesionados para descartar la contaminación de cuerpos extraños. La prueba de sensibilidad de la pulpa no está indicada inicialmente ya que la afectación de la pulpa se confirma por la vista.

Tratamiento.- Mantener la vitalidad de la pulpa y restablecer la estética y la función normales. El tipo de tratamiento prestado depende de la vitalidad de la pulpa y de la etapa de desarrollo o resorción de la raíz.

Piezas temporarias: si la raíz está en proceso de reabsorción, el tratamiento sugerido es la extracción. Si el tejido de la pulpa es vital, se realiza una pulpotomía. El recubrimiento de pulpa no es un procedimiento recomendado para dientes primarios. Si la pulpa no es vital y la estructura de la raíz está intacta, se realiza una pulpectomía. El tratamiento de seguimiento consiste en un examen clínico después de una semana y un examen radiográfico de seis a ocho semanas y un intervalo de un año.

Piezas permanentes:  el tratamiento pulpar depende del tiempo transcurrido desde la lesión, el tamaño de la exposición y el desarrollo de la raíz. Un diente con un vértice abierto o cerrado puede tratarse con una técnica de protección pulpar si el diente se trata dentro de las cuatro horas de la lesión y se determina el tamaño de la exposición. El diente está aislado con un dique de goma y descontaminado con clorhexidina. Se coloca una capa de pasta de hidróxido de calcio sobre la exposición de la pulpa y se restaura el diente con una restauración compuesta.

Un diente con un ápice abierto (inmaduro) y una pulpa no vital requiere la extirpación de toda la pulpa infectada. El canal está preparado a menos de 1 mm del vértice radiográfico. El canal se irriga a fondo con hipoclorito de sodio (1% de NaOCl) para disolver los restos de tejido de la pulpa y desinfectar el canal. Se inserta una pasta de hidróxido de calcio en el conducto con una presión suave usando una bolita de algodón y una punta de gutapercha, teniendo cuidado de no extenderse más allá del ápice. El cemento de ionómero de vidrio u óxido de zinc eugenol se coloca como un apósito temporal. La pasta de hidróxido de calcio se reemplaza a intervalos de tres meses hasta que se forma un puente calcificado, en cuyo momento puede comenzarse el tratamiento endodóncico convencional.

Fractura de la raíz.- Es una fractura de dentina y cemento que afecta a la pulpa. La clasificación se basa en el nivel de la fractura en relación con el ápice de la raíz. La fractura puede ocurrir en el tercio apical, el tercio medio o el tercio cervical del diente. Mientras más posición cervical tenga la fractura, peor es el pronóstico. El fragmento apical generalmente permanece en su posición original mientras el fragmento coronal se desplaza. Dado que la corona del diente a menudo está intacta y estable, el diagnóstico de una fractura radicular solo se puede realizar radiográficamente y puede requerir exposiciones radiográficas múltiples en diferentes angulaciones horizontales y verticales para un diagnóstico preciso. Las fracturas de raíz en los dientes primarios pueden oscurecerse debido a la superposición de un diente sucesivo.

Tratamiento.- Reposicionar y estabilizar el fragmento coronal lo antes posible en su posición anatómicamente correcta para optimizar la cicatrización del suministro neurovascular y el ligamento periodontal y mantener la integridad estética y funcional.

Fractura alveolar.- La fractura afecta al hueso alveolar y puede extenderse al hueso adyacente. La movilidad y la dislocación del segmento con varios dientes moviéndose juntos son hallazgos comunes. A menudo se observa un cambio oclusal debido a la desalineación del segmento alveolar fracturado.

Hallazgos radiográficos

Las líneas de fractura pueden ubicarse en cualquier nivel, desde el hueso marginal hasta el ápice de la raíz y arriba del ápice.

Además de las 3 angulaciones y la película oclusal, vistas adicionales como una radiografía panorámica pueden ser útiles para determinar el curso y la posición de las líneas de fractura.

Tratamiento.-

-       Reposicionamiento del segmento desplazado y luego férula.

-       Suturar la  laceración gingival, si está presente.

-       Estabilizar el segmento durante 4 semanas.